Ankieta dotycząca zachorowań na choroby nowotworowe w rodzinie




    Jeżeli TAK, podaj lokalizację nowotworu, ew. rozpoznanie kliniczne:

    Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd) Wiek zachorowania (w latach) Jeśli krewny zmarł, to w jakim wieku
    MATKA
    Bracia matki
    Siostry matki
    Ojciec matki
    Matka matki
             
    OJCIEC
    Bracia ojca
    Siostry ojca
    Ojciec ojca
    Matka ojca
             
    Bracia
    Siostry
    Synowie
    Córki
    Wnukowie

    W związku z udostępnieniem przeze mnie danych osobowych, wyrażam zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z art. 23, ust. 1, pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych*. Zgoda obejmuje również dane będące wynikiem prowadzonych badań, art. 23, ust. 2*. Mam prawo do wglądu do sowich danych oraz ich poprawiania.