Ankieta dotycząca zachorowań na choroby nowotworowe w rodzinie




Jeżeli TAK, podaj lokalizację nowotworu, ew. rozpoznanie kliniczne:

Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd) Wiek zachorowania (w latach) Jeśli krewny zmarł, to w jakim wieku
MATKA
Bracia matki
Siostry matki
Ojciec matki
Matka matki
         
OJCIEC
Bracia ojca
Siostry ojca
Ojciec ojca
Matka ojca
         
Bracia
Siostry
Synowie
Córki
Wnukowie

W związku z udostępnieniem przeze mnie danych osobowych, wyrażam zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z art. 23, ust. 1, pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych*. Zgoda obejmuje również dane będące wynikiem prowadzonych badań, art. 23, ust. 2*. Mam prawo do wglądu do sowich danych oraz ich poprawiania.